Как создать, записка о здравии образец для заполнения?
Записка о здравии
Дата: ____________
Фамилия, имя, отчество: ____________________________________
Дата рождения: ________________
Адрес: ___________________________________________________
Телефон: ________________
Кому: ______________________________________
(название учреждения, организации, врача)
От кого: _____________________________________
(ваше имя, фамилия, адрес)
Тема: Записка о здравии
Текст записки:
Я, ____________________________________________ (ФИО), удостоверяю, что на ______________ (дата) обращался(лась) к врачу (или в медицинское учреждение) по поводу _______________________________________________________ (описание проблемы или состояния здоровья).
Согласно медицинскому заключению (или обследованию), моё состояние здоровья на данный момент _______________________________________________________ (описание состояния, наличие/отсутствие заболевания, рекомендованное лечение, если есть).
На основании вышеизложенного, прошу учесть данную информацию при _______________________________________________________ (цель записки, например, при рассмотрении вопросов о трудоспособности, учебе и т.д.).
Подпись: _________________________
МП (при необходимости): ____________________
Примечание: Записка должна быть подписана и, при необходимости, заверена печатью медицинского учреждения.