Как сформировать, справка в плавательный бассейн образец?
Справка для посещения плавательного бассейна
Медицинская справка
Форма 086-У
Ф.И.О.: ___________________________
Дата рождения: _____________________
Адрес: ____________________________
Телефон: __________________________
Медицинское учреждение: ____________________________
Врач: ____________________________
Специальность: ______________________
Дата осмотра: _____________________
Результаты осмотра:
- Общее состояние здоровья:
- Состояние здоровья удовлетворительное/неудовлетворительное (выбрать нужное).
- Признаки заболеваний (если имеются, указать какие).
- Заболевания, препятствующие посещению бассейна:
- Острые инфекционные заболевания: [ ] Да [ ] Нет
- Хронические заболевания: [ ] Да [ ] Нет (указать)
- Аллергические реакции: [ ] Да [ ] Нет (указать)
- Другие противопоказания: [ ] Да [ ] Нет (указать)
- Прививки:
- Дата последней вакцинации от гепатита: _______________
- Дата последней вакцинации от корев: _______________
- Дата последней вакцинации от краснухи: _______________
Заключение:
Настоящим удостоверяется, что на момент осмотра (Ф.И.О.) не имеет медицинских противопоказаний для посещения плавательного бассейна.
Подпись врача: _________________________
Дата: ___________________________
Печать медицинского учреждения:
Эта справка действительна в течение 6 месяцев.