Справка в плавательный бассейн образец скачать

Как сформировать, справка в плавательный бассейн образец?​

Справка для посещения плавательного бассейна

Медицинская справка

Форма 086-У

Ф.И.О.: ___________________________

Дата рождения: _____________________

Адрес: ____________________________

Телефон: __________________________

Медицинское учреждение: ____________________________

Врач: ____________________________

Специальность: ______________________

Дата осмотра: _____________________

Результаты осмотра:

1. Общее состояние здоровья:
   
   • Состояние здоровья удовлетворительное/неудовлетворительное (выбрать нужное).
   • Признаки заболеваний (если имеются, указать какие).
2. Заболевания, препятствующие посещению бассейна:
   
   • Острые инфекционные заболевания: [ ] Да [ ] Нет
   • Хронические заболевания: [ ] Да [ ] Нет (указать)
   • Аллергические реакции: [ ] Да [ ] Нет (указать)
   • Другие противопоказания: [ ] Да [ ] Нет (указать)
3. Прививки:
   
   • Дата последней вакцинации от гепатита: _______________
   • Дата последней вакцинации от корев: _______________
   • Дата последней вакцинации от краснухи: _______________

Рекомендации врача:

Заключение:

Настоящим удостоверяется, что на момент осмотра (Ф.И.О.) не имеет медицинских противопоказаний для посещения плавательного бассейна.

Подпись врача: _________________________

Дата: ___________________________

Печать медицинского учреждения:

Эта справка действительна в течение 6 месяцев.

СКАЧАТЬ​