Как написать, справка в бассейн образец заполнения взрослому?
Вот образец заполнения справки в бассейн для взрослого:
Медицинская справка для посещения бассейна
Форма № 086-У/о
(или другая, в зависимости от местных требований)
Дата выдачи: ____ __________ 20__ г.
Ф.И.О.: ____________________________________________
Дата рождения: ___ ________ 20__ г.
Адрес проживания: ___________________________________
Телефон: ___________________________________________
Место работы/учебы: _________________________________
Должность: __________________________________________
Общее состояние здоровья:
- Проведенные исследования:
- Общий анализ крови: __________ (норма/отклонения)
- Общий анализ мочи: __________ (норма/отклонения)
- Флюорография (дата): _______________ (результат: здоров/не здоров)
- Профилактические прививки:
- Прививка от гепатита В: ____________ (дата)
- Прививка от кори: _______________ (дата)
- Другие прививки: ____________________
- Состояние органов и систем:
- Сердечно-сосудистая система: _____________
- Дыхательная система: ____________________
- Опорно-двигательный аппарат: ______________
- Нервная система: _________________________
По результатам обследования (включая осмотр и анализы) у пациента не выявлено заболеваний, противопоказаний для посещения бассейна.
Рекомендации:
Подпись врача: _____________________________
Ф.И.О. врача: _____________________________
Дата: ____ __________ 20__ г.
Печать медицинского учреждения
При заполнении справки обязательно указывайте актуальные данные и соблюдайте требования местного законодательства. Обратитесь в медицинское учреждение для получения справки и необходимых анализов.