Как составить, справка в бассейн форма 1 образец?
Вот образец справки в бассейн (форма 1), которую можно использовать для посещения бассейна. Учтите, что формат может варьироваться в зависимости от требований конкретного заведения.
Справка о состоянии здоровья
Форма 1
Дата: «_» ____________ 20 года
Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________
Дата рождения: _______________________________________________________________
Место жительства: ____________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья:
Настоящая справка выдана для допуска к занятиям в бассейне. Я, врач (Ф.И.О. врача), удостоверяю, что у пациента (Ф.И.О. пациента) нет противопоказаний для посещения плавательных бассейнов, включая:
- Острые инфекционные заболевания
- Хронические заболевания в стадии обострения
- Заболевания кожи (экзема, дерматит и пр.)
- Заболевания органов дыхания
- Заболевания сердечно-сосудистой системы
- Другие противопоказания (при наличии указать)
- Общий анализ крови: __________________________________________________________
- Общий анализ мочи: __________________________________________________________
- Флюорография: ________________________________________________________________
- Другие анализы (если требуется): _______________________________________________
Пациенту рекомендуется соблюдать правила безопасности в воде, следить за состоянием здоровья и в случае появления любых недомоганий немедленно прекратить занятия.
Подпись врача: ________________________
Ф.И.О. врача: ________________________
Должность: __________________________
Номер лицензии: _____________________
Дата: «_» ____________ 20 года
М.П. (если имеется)
Перед использованием данного образца, уточните требования в вашем бассейне, так как могут быть разные стандарты и необходимые форматы.