Как создать, справка с поликлиники образец?
Справка из поликлиники
Наименование поликлиники
(адрес поликлиники, телефон)
Дата выдачи: ________
Номер записи: ________
Справка
Настоящим удостоверяется, что
Ф.И.О. пациента
(дата рождения: ..____, адрес проживания: __________)
обследован(а) в нашем учреждении и на момент обследования находится в состоянии, позволяющем выполнять/не выполнять определённые виды деятельности.
Диагноз: ___________
Рекомендации: ___________
Лечащий врач: ___________ (подпись, Ф.И.О.)
Справка выдана для представления в __________ (указать место, куда представляется справка).
М.П.
(печать учреждения)
Подпись врача: ____________
Ф.И.О. врача: ____________
Специальность: ____________
Примечания:
(при необходимости указать дополнительные сведения)
Этот образец может быть адаптирован под конкретные требования вашего учреждения.