Как создать, справка психиатрического освидетельствования образец?
Справка психиатрического освидетельствования
Наименование учреждения: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Название психиатрической больницы»Адрес учреждения: Город, улица, номер дома, индекс
Телефон: (XXX) XXX-XX-XX
Дата выдачи: «» __________ 20 года
Справка №: (номер справки)
Фамилия, имя, отчество:
(ФИО пациента)
Дата рождения:
(дд.мм.гггг)
Место жительства:
(адрес проживания)
Основание для освидетельствования:
(например, направление от врача, запрос пациента и т.д.)
Результаты психиатрического освидетельствования:
- Общее состояние пациента:
- (описание состояния, внешний вид, поведение)
- Психический статус:
- (настроение, мышление, восприятие, память, внимание, интеллект)
- Диагноз:
- (по международной классификации болезней, например, F20.0 - шизофрения)
- Рекомендации:
- (если требуется, например, амбулаторное наблюдение, стационарное лечение и т.д.)
(краткое обобщение результатов освидетельствования, возможность работы, необходимость лечения и т.д.)
Подпись врача:
(ФИО врача, должность)
М.П. (печать учреждения)
Важно:
Справка действительна в течение 30 дней с момента выдачи. Необходимо предоставить документ для получения необходимых услуг или для решения вопросов правового характера.