Как составить, справка от терапевта на эко образец?
Справка от терапевта для проведения ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) обычно содержит определенные данные. Вот примерный образец структуры такой справки:
Медицинская справка
Форма № ___
Наименование учреждения
Адрес учреждения
Телефон: ___
Дата: ___
Пациент:
Фамилия, Имя, Отчество: ___
Дата рождения: ___
Пол: ___
Адрес проживания: ___
Номер медицинской карты: ___
Диагноз:
(Указать основные заболевания и состояния, если есть)
Состояние здоровья:
(Краткое описание общего состояния пациента, наличие хронических заболеваний, противопоказаний)
Рекомендация:
Настоящим подтверждаю, что пациент (Ф.И.О.) может быть направлен на процедуру экстракорпорального оплодотворения. На момент обследования противопоказаний для проведения ЭКО не выявлено.
Подпись терапевта:
(Ф.И.О., должность, печать учреждения)
Обратите внимание, что в каждой клинике могут быть свои требования к оформлению справки. Лучше уточнить детали непосредственно в медицинском учреждении, где вы планируете проводить ЭКО.