Как составить, справка от отоларинголога образец?
Форма справки от отоларинголога
Наименование медицинского учреждения
Адрес учреждения
Телефон учреждения
Дата
ФИО пациента
Дата рождения пациента
Адрес проживания пациента
Телефон пациента
Заключение отоларинголога
Пациенту _______________ (ФИО пациента), __________ (дата рождения), проведено обследование, в ходе которого установлено следующее:
1. Жалобы пациента:
- (Опишите жалобы пациента, например: периодическая заложенность носа, боль в горле, снижение слуха и т.д.)
- (Краткое изложение истории болезни пациента, например: жалобы начались ____ месяцев назад, пациент ранее обращался за помощью к специалистам, ранее проводились обследования и т.д.)
- (Подробное описание результатов обследования: состояние носовой полости, наличие отеков, гиперемия, состояние слуховых проходов, барабанных перепонок и т.д.)
- (Укажите установленный диагноз, например: острый ринит, хронический синусит, отит, фарингит и т.д.)
- (Описать назначенное лечение, рекомендации по режиму, возможные меры предосторожности, необходимость последующих визитов, обследований и т.д.)
- (Дать краткий прогноз относительно выздоровления пациента, возможных осложнений и сроков лечения.)
- (При необходимости указать рекомендации по дополнительным обследованиям, консультациям у других специалистов и т.д.)
ФИО врача
Специальность
Номер медицинской лицензии
Печать медицинского учреждения
Примечание: В справке может быть указана информация о том, требуется ли пациенту временная нетрудоспособность или предоставление дополнительных справок для учебных или трудовых целей.