Как написать, справка от онколога образец?
Справка от онколога
Форма №____
Дата: ________________
Место составления: ________________
Пациент:
Фамилия, Имя, Отчество: ________________________
Дата рождения: ________________
Пол: ____________
Адрес: ________________________________________
Телефон: ______________________________________
Клинический диагноз:
______________________________ (например, «Рак молочной железы, III стадия»)
История болезни:
Пациент обращался за медицинской помощью в связи с наличием следующих симптомов: ____________ (перечислить основные симптомы).
По результатам обследования (анализы, УЗИ, МРТ, КТ и т.д.) была поставлена диагноз.
Лечение, проведенное пациенту: ________________ (указать вид лечения: хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия и т.д.), дата начала: ________________.
Текущий статус:
На момент составления справки пациент находится в следующем состоянии: ____________ (например, «стабильное, удовлетворительное»).
Рекомендуемые дальнейшие действия: ____________ (например, «плановое наблюдение, повторные обследования через 3 месяца»).
Дополнительная информация:
- Состояние здоровья пациента на данный момент: ____________.
- Рекомендации по образу жизни и питанию: ____________.
- Необходимость в дополнительной консультации специалистов: ____________.
Справка выдана для предоставления в ____________ (указать организацию, учреждение и т.д.).
Подпись врача:
ФИО врача, специальность
Медицинская лицензия № ____________
Контактная информация: ____________________
Печать организации (если необходимо)
Примечание: Все поля, которые отмечены «___________», необходимо заполнить в соответствии с конкретным случаем.