Как сформировать, справка ортодромия образец?
Справка о ортодромии
Наименование учреждения
(например, "Государственное автономное учреждение здравоохранения "Центр стоматологии")
Адрес: (например, "г. Москва, ул. Пушкина, д. 10")
Телефон: (например, "+7 (495) 123-45-67")
ИНН: (указать ИНН учреждения)
Справка
от ___ (число, месяц, год)
Настоящим подтверждаем, что пациент(ка)
ФИО: (полностью, включая отчество)
Дата рождения: (дд.мм.гггг)
Адрес проживания: (фактический адрес)
обратился(лась) в наше учреждение для проведения ортодонтического лечения. В ходе обследования были установлены следующие показания к проведению ортодонтической коррекции:
- Состояние зубочелюстной системы:
- Наличие скученности зубов.
- Нарушение прикуса (указать тип: открытый, закрытый, перекрестный и др.).
- Неправильное положение зубов.
- Анамнез:
- Указание на наличие ортодонтических заболеваний в семейном анамнезе (если имеется).
- Указание на наличие предыдущих стоматологических процедур (если имеется).
- Рекомендации по лечению:
- Ортодонтическое лечение с использованием брекет-систем.
- Регулярные контрольные посещения стоматолога (указать рекомендуемую частоту).
- Прогноз:
- Ожидаемая продолжительность лечения.
- Ожидаемые результаты лечения.
ФИО: (Фамилия, Имя, Отчество врача)
Должность: (например, "ортодонт")
Лицензия: (номер лицензии)
Подпись: ____________________
Дата: ___ (число, месяц, год)
М.П. (место печати)
Эта справка выдана для предоставления по месту требования.
Обратите внимание, что все личные данные и рекомендации являются конфиденциальными и должны использоваться только в рамках медицинского назначения.