Как оформить, справка о79у для ребенка образец?
Справка о 79-У для ребенка: образец
Наименование учреждения(например, название медицинской организации)
Адрес: (полный адрес учреждения)
Телефон: (номер телефона учреждения)
СПРАВКА
о состоянии здоровья ребенка
Дата выдачи: _______________
Регистрационный номер: __________
ФИО ребенка: _______________________________________________________
Дата рождения: ________________
Пол: __________
Состояние здоровья:
- Диагнозы:
- Основной диагноз: ___________________________________________________
- Сопутствующие диагнозы: ______________________________________________
- Профилактические прививки:
- Прививки по календарю: __________________________________________________
- Дата последней прививки: ________________
- Общий физический статус:
- Рост: ______ см
- Вес: ______ кг
- Класс физической активности: _______________________
- Ограничения в деятельности:
- Рекомендации по физической активности: _________________________________
- Ограничения по режиму: _______________________________________________
- Специальные условия:
- Необходимость в специальном уходе или образовании: _____________________
- Рекомендации по условиям обучения: _____________________________________
На основании проведенного обследования состояние здоровья ребенка позволяет (или не позволяет) ему участвовать в (указать вид деятельности, например, занятия спортом, школьные мероприятия и т.д.).
Врач: _____________________________________________________________
(ФИО врача, должность)
Подпись: _____________________
Печать: (если имеется)
Примечание:
Данная справка действительна в течение 12 месяцев с даты выдачи, если иное не указано в рекомендациях.
Убедитесь, что все данные заполнены корректно и соответствуют актуальному состоянию здоровья ребенка.