Как сформировать, справка о смерти медицинская образец?
Справка о смерти
Форма: 1. По установленной форме.
Медицинская справка о смерти
1. Наименование учреждения: [Название медицинского учреждения]
2. Адрес учреждения: [Адрес медицинского учреждения]
3. Номер и дата выдачи справки: № __________ от ____________ 20__ года
4. Фамилия, имя, отчество deceased: [Фамилия, имя, отчество умершего]
5. Дата рождения: [Дата рождения умершего]
6. Место рождения: [Место рождения умершего]
7. Адрес проживания: [Адрес, по которому проживал умерший]
8. Дата и время смерти: [Дата и время смерти]
9. Место смерти: [Место, где произошло событие (например, дом, больница и т.д.)]
10. Причина смерти: [Основная причина, сопутствующие заболевания, если применимо]
11. Примечания: [Дополнительные сведения, если необходимо]
12. Данные врача: Фамилия, имя, отчество врача, выдавшего справку
Специальность: [Специальность врача]
Лицензия: [Номер лицензии]
Подпись: _______________________
Дата: ____________ 20__ года
Печать медицинского учреждения
Образец заполнения:
1. Наименование учреждения: Городская клиническая больница № 5
2. Адрес учреждения: г. Москва, ул. Примерная, д. 10
3. Номер и дата выдачи справки: № 123456 от 25 сентября 2024 года
4. Фамилия, имя, отчество deceased: Иванов Иван Иванович
5. Дата рождения: 15 марта 1965 года
6. Место рождения: г. Москва
7. Адрес проживания: г. Москва, ул. Сосновая, д. 15
8. Дата и время смерти: 24 сентября 2024 года, 14:30
9. Место смерти: Городская клиническая больница № 5
10. Причина смерти: Сердечно-сосудистая недостаточность, ишемическая болезнь сердца
11. Примечания: Умер на 59-м году жизни.
12. Данные врача: Сидорова Светлана Петровна
Терапевт
Лицензия: 1234567890
Подпись: _______________________
Дата: 25 сентября 2024 года
Печать медицинского учреждения
Эта справка может быть использована для регистрации смерти и получения других документов, связанных с наследственными правами и погребением.