Как составить, справка о противопоказаниях к перелету образец?
Справка о противопоказаниях к перелету
Форма документа:
Медицинская справка
Дата выдачи: [дата]
ФИО пациента: [Фамилия, Имя, Отчество]
Дата рождения: [дд.мм.гггг]
Пол: [мужской/женский]
Адрес проживания: [адрес]
Медицинская организация: [Название учреждения]
Врач: [ФИО врача]
Специальность: [специальность врача]
Лицензионный номер: [номер лицензии]
Контактные данные: [телефон, e-mail]
Содержание справки:
На основании проведенного медицинского обследования и оценки состояния здоровья пациента [ФИО пациента], сообщаем следующее:
- Общее состояние здоровья:
- [Краткое описание общего состояния пациента]
- Диагноз:
- [Указать диагноз(ы) или наличие заболеваний, ограничивающих возможность перелета]
- Противопоказания к перелету:
- [Перечислить конкретные противопоказания, например:
- острые инфекционные заболевания;
- заболевания сердечно-сосудистой системы;
- острые заболевания дыхательной системы;
- состояние после недавнего хирургического вмешательства;
- другие серьезные заболевания, которые могут ухудшиться в результате перелета.]
- [Перечислить конкретные противопоказания, например:
- Рекомендации:
- [Указать рекомендации, например: избегать перелетов до улучшения состояния, возможность перелета после уточнения состояния здоровья и т.д.]
- Срок действия справки:
- Данная справка действительна до [дата].
Печать медицинской организации: [печать]
Важно: Данный образец является примером и требует адаптации под конкретного пациента и его состояние здоровья. Рекомендуется обратиться к медицинскому специалисту для получения официальной справки.