Справка о противопоказаниях к перелету образец скачать

Как составить, справка о противопоказаниях к перелету образец?​

Справка о противопоказаниях к перелету

Форма документа:

Медицинская справка

Дата выдачи: [дата]

ФИО пациента: [Фамилия, Имя, Отчество]

Дата рождения: [дд.мм.гггг]

Пол: [мужской/женский]

Адрес проживания: [адрес]

Медицинская организация: [Название учреждения]

Врач: [ФИО врача]

Специальность: [специальность врача]

Лицензионный номер: [номер лицензии]

Контактные данные: [телефон, e-mail]

Содержание справки:

На основании проведенного медицинского обследования и оценки состояния здоровья пациента [ФИО пациента], сообщаем следующее:

1. Общее состояние здоровья:
   
   • [Краткое описание общего состояния пациента]
2. Диагноз:
   
   • [Указать диагноз(ы) или наличие заболеваний, ограничивающих возможность перелета]
3. Противопоказания к перелету:
   
   • [Перечислить конкретные противопоказания, например:
     • острые инфекционные заболевания;
     • заболевания сердечно-сосудистой системы;
     • острые заболевания дыхательной системы;
     • состояние после недавнего хирургического вмешательства;
     • другие серьезные заболевания, которые могут ухудшиться в результате перелета.]
4. Рекомендации:
   
   • [Указать рекомендации, например: избегать перелетов до улучшения состояния, возможность перелета после уточнения состояния здоровья и т.д.]
5. Срок действия справки:
   
   • Данная справка действительна до [дата].

Подпись врача: ________________

Печать медицинской организации: [печать]

Важно: Данный образец является примером и требует адаптации под конкретного пациента и его состояние здоровья. Рекомендуется обратиться к медицинскому специалисту для получения официальной справки.

СКАЧАТЬ​