Как создать, справка о профилактических прививках образец?
Справка о профилактических прививках
Наименование учреждения:
Государственное учреждение здравоохранения
«Название вашей поликлиники»
Адрес: г. [Город], ул. [Улица], д. [Номер]
Телефон: [Номер телефона]
Форма справки:
(согласно утвержденной форме, если имеется)
Дата выдачи: [Дата]
ФИО пациента: [Фамилия Имя Отчество]
Дата рождения: [Дата рождения]
Пол: [М/Ж]
Адрес проживания: [Адрес]
Сведения о проведенных прививках:
| Дата прививки | Вакцина | Серия вакцины | Место проведения | Прививочный сертификат | Подпись врача |
|---|---|---|---|---|---|
| [дд.мм.гггг] | [Название вакцины] | [Серия] | [Название учреждения] | [Номер сертификата] | [Подпись, ФИО] |
| [дд.мм.гггг] | [Название вакцины] | [Серия] | [Название учреждения] | [Номер сертификата] | [Подпись, ФИО] |
| [дд.мм.гггг] | [Название вакцины] | [Серия] | [Название учреждения] | [Номер сертификата] | [Подпись, ФИО] |
| [дд.мм.гггг] | [Название вакцины] | [Серия] | [Название учреждения] | [Номер сертификата] | [Подпись, ФИО] |
[Указать информацию о противопоказаниях, возможных реакциях на вакцину и т. д., если это необходимо]
Ответственный врач:
[ФИО врача, должность]
[Подпись]
[Дата]
М.П. (медицинская печать)
Эта справка выдана для предоставления в [указать цель: школу, детский сад, путешествие и т.д.]. Справка действительна до [указать срок действия, если требуется].