Как создать, справка о посещении врача образец?
Справка о посещении врача
Форма № ___
Дата: ________________
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения: ________________
Адрес: _________________________
Телефон: ______________________
Сведения о враче:
Ф.И.О. врача: ___________________
Специальность: ________________
Место работы: ________________
Дата приема: ________________
Время приема: ________________
Причина обращения:
Объективное обследование:
Диагноз:
Рекомендации врача:
Лечение:
Дата следующего посещения (если необходимо): ________________
Подпись врача: ____________________
М.П. (если необходимо)
Примечание: Данная справка выдается для предоставления по месту требования и не является медицинским заключением.
Справка действительна до: ________________
Контактная информация клиники:
Справка составлена в двух экземплярах, один из которых остается у пациента.