Как оформить, справка о посещении стоматолога образец?
Справка о посещении стоматолога
Дата: _______________
Ф.И.О. пациента: _______________________________________
Дата рождения: _______________________________________
Адрес: _______________________________________________
Телефон: _____________________________________________
Стоматологическая клиника: ____________________________
Ф.И.О. стоматолога: ___________________________________
Специализация: ________________________________________
Результаты обследования:
- Общее состояние полости рта: ________________________________________________________________
- Наличие заболеваний: ________________________________________________________________
- Рекомендуемые процедуры: ________________________________________________________________
- Дата: ________________ Процедура: ______________________________________
- Дата: ________________ Процедура: ______________________________________
- Дата: ________________ Процедура: ______________________________________
Подпись врача: _____________________________________
Печать клиники: _____________________________________
Примечание: Данная справка выдана для предоставления в учебное заведение/работу/страховую компанию и является подтверждением посещения стоматолога.