Справка о посещении стоматолога образец скачать

Как оформить, справка о посещении стоматолога образец?​

Справка о посещении стоматолога

Дата: _______________

Ф.И.О. пациента: _______________________________________

Дата рождения: _______________________________________

Адрес: _______________________________________________

Телефон: _____________________________________________

Стоматологическая клиника: ____________________________

Ф.И.О. стоматолога: ___________________________________

Специализация: ________________________________________

Результаты обследования:

• Общее состояние полости рта: ________________________________________________________________
• Наличие заболеваний: ________________________________________________________________
• Рекомендуемые процедуры: ________________________________________________________________

Даты и проведенные процедуры:

1. Дата: ________________ Процедура: ______________________________________
2. Дата: ________________ Процедура: ______________________________________
3. Дата: ________________ Процедура: ______________________________________

Рекомендации после посещения:

Подпись врача: _____________________________________

Печать клиники: _____________________________________

Примечание: Данная справка выдана для предоставления в учебное заведение/работу/страховую компанию и является подтверждением посещения стоматолога.

СКАЧАТЬ​