Как сформировать, справка о нетрудоспособности на работу образец?
Справка о нетрудоспособности
(На бланке организации)Наименование медицинского учреждения
Адрес учреждения
Телефон
ИНН
КПП
ОГРН
СПРАВКА
о нетрудоспособности
Ф.И.О. пациента: (полностью)
Дата рождения: (дд.мм.гггг)
Адрес места жительства: (полностью)
Пол: (мужской/женский)
Номер медицинской карты: (номер)
Настоящая справка выдана для предоставления по месту работы.
Диагноз: (указать диагноз, код по МКБ, если необходимо)
Дата начала нетрудоспособности: (дд.мм.гггг)
Дата окончания нетрудоспособности: (дд.мм.гггг)
Продолжительность нетрудоспособности: (число дней)
Справка выдана в связи с заболеванием, требующим медицинского наблюдения и лечения, что подтверждается результатами обследования и лечением.
Лечащий врач: (Ф.И.О.)
Специальность: (специальность врача)
Подпись: (подпись лечащего врача)
Дата выдачи справки: (дд.мм.гггг)
М.П. (печать учреждения)
Примечание: Справка действительна только с печатью и подписью лечащего врача.
Пример заполненной справки
Государственное учреждение "Центральная районная больница"г. Москва, ул. Пушкина, д. 1
Телефон: (123) 456-78-90
ИНН: 1234567890
КПП: 123456789
ОГРН: 1234567890123
СПРАВКА
о нетрудоспособности
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1980
Адрес места жительства: г. Москва, ул. Ленина, д. 2, кв. 3
Пол: мужской
Номер медицинской карты: 123456
Настоящая справка выдана для предоставления по месту работы.
Диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)
Дата начала нетрудоспособности: 15.09.2024
Дата окончания нетрудоспособности: 20.09.2024
Продолжительность нетрудоспособности: 5 дней
Справка выдана в связи с заболеванием, требующим медицинского наблюдения и лечения, что подтверждается результатами обследования и лечением.
Лечащий врач: Смирнова Анна Петровна
Специальность: Терапевт
Подпись: (подпись лечащего врача)
Дата выдачи справки: 20.09.2024
М.П. (печать учреждения)
Примечание: Справка действительна только с печатью и подписью лечащего врача.