Как оформить, справка о бесплодии образец?
Справка о бесплодии
[Название медицинского учреждения][Адрес медицинского учреждения]
[Телефон, факс, электронная почта]
[Дата]
Справка № [номер справки]
Ф.И.О. пациента: [Фамилия, Имя, Отчество]
Дата рождения: [дд.мм.гггг]
Пол: [М/Ж]
Место жительства: [адрес]
Диагноз:
На основании результатов клинического обследования и лабораторных исследований пациенту поставлен диагноз бесплодие.
Дата начала обследования: [дд.мм.гггг]
История болезни:
Пациент [Ф.И.О.] обращался с жалобами на отсутствие беременности на протяжении [количество] лет при регулярной половой жизни без применения контрацепции.
Результаты обследования:
- Анализы:
- Сперма (для мужчин): [результаты анализа на качество спермы]
- Гормональный профиль (для женщин): [результаты гормональных анализов]
- УЗИ органов малого таза: [результаты УЗИ]
- Другие исследования: [описание других необходимых исследований, если есть]
- Консультации специалистов:
- [Названия специалистов и их заключения, если есть]
На основании вышеизложенного, а также с учетом всех проведенных исследований, подтверждается диагноз бесплодие. Рекомендуется дальнейшее обследование и консультация по вопросам возможного лечения.
Подпись врача:
[Ф.И.О. врача]
[Должность врача]
[Подпись]
Печать медицинского учреждения
Примечания
- Справка должна быть оформлена на бланке медицинского учреждения.
- Важно указать все проведенные исследования и результаты для точности заключения.