Как создать, справка о бесплодии мужчины образец?
Справка о бесплодии мужчины
Медицинское учреждениеНаименование учреждения: [Название учреждения]
Адрес: [Адрес учреждения]
Телефон: [Телефон учреждения]
E-mail: [E-mail учреждения]
Дата: [Дата выдачи справки]
Справка
Настоящим удостоверяется, что пациент [ФИО пациента], [дата рождения], проживающий по адресу: [адрес пациента], проходил обследование в нашем медицинском учреждении в связи с проблемой бесплодия.
Результаты обследования:
- Анамнез:
- Патологии в анамнезе: [указать наличие заболеваний, если имеются].
- Продолжительность бесплодия: [указать срок, в течение которого пара не может зачать ребенка].
- Лабораторные исследования:
- Анализ спермы (спермограмма):
- Объем: [значение] мл.
- Концентрация сперматозоидов: [значение] млн/мл.
- Подвижность сперматозоидов: [значение]% (A+B).
- Морфология сперматозоидов: [значение]% нормальных форм.
- Дополнительные исследования: [указать, если проводились гормональные исследования, УЗИ и т.д.].
- Анализ спермы (спермограмма):
- Диагноз:
- На основании проведенных исследований у пациента выявлены следующие проблемы:
- [Указать диагноз, например: азооспермия, олигозооспермия, аномалии морфологии и т.д.].
- На основании проведенных исследований у пациента выявлены следующие проблемы:
- Рекомендации:
- Рекомендуется дальнейшее лечение, в том числе: [описание возможных методов лечения или диагностики].
Подпись врача
[ФИО врача]
[Должность]
[Контактные данные врача]
Печать медицинского учреждения
Примечание: Все медицинские данные являются конфиденциальными и могут быть раскрыты только с согласия пациента.