Как сформировать, справка формы 095 у образец?
Форма 095 — это медицинская справка, которая обычно используется для подтверждения состояния здоровья и наличия или отсутствия заболеваний у детей, например, для посещения детского сада или школы. Ниже представлен подробный образец заполнения справки формы 095.
Медицинская справка
Форма 095
Управление здравоохранения
Наименование медицинского учреждения
(дата выдачи)
Справка № _______
Фамилия, имя, отчество: ____________________________
Дата рождения: ___ _______ _______ (дд.мм.гггг)
Адрес: ___________________________________________
Номер телефона: _________________________________
Состояние здоровья:
- Общие сведения о состоянии здоровья:
- Рост: _____ см
- Вес: _____ кг
- Группа крови: ____________
- Аллергические реакции: да / нет (если да, указать какие: ____________)
- Сведения о перенесенных заболеваниях:
- Хронические заболевания: _______________
- Перенесенные инфекции: _______________
- Прививки:
- Дата последней прививки: ___ _______ _______ (дд.мм.гггг)
- Название прививки: ______________________
- Переносимость: хорошая / удовлетворительная / плохая
- Результаты обследований:
- Общий анализ крови: _________ (нормы)
- Общий анализ мочи: _________ (нормы)
- Другие исследования: _______________
- Заключение врача:
- Ребенок здоров и может посещать образовательное учреждение: да / нет (если нет, указать причины: __________)
Подпись врача: ________________________
ФИО врача: ___________________________
Медицинская специальность: ________________
Штамп медицинского учреждения:
Этот образец можно адаптировать под конкретные требования медицинского учреждения. Важно, чтобы все поля были заполнены корректно, а информация была актуальной на момент выдачи справки.