Как написать, справка формы 076 у образец?
Справка формы 076 у — это медицинский документ, который используется в России для подтверждения состояния здоровья граждан. Обычно она требуется для получения определённых услуг, например, в учебных заведениях или на работе.
Образец справки формы 076 у
Наименование учреждения (например, "Государственное учреждение здравоохранения")Адрес учреждения (например, "г. Москва, ул. Примерная, д. 1")
Справка о состоянии здоровья Форма 076 у
Дата выдачи: ___ ____________ 20__ г.
Регистрационный номер: ________________
Фамилия, имя, отчество: __________________________
Дата рождения: ___ ____________ 20__ г.
Место жительства: ________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ___________________
Диагнозы (если необходимо):
- Общий анализ крови: _______________
- Анализ мочи: _______________
- Другие исследования: _______________
Пациент (Ф.И.О.) не имеет противопоказаний для занятия физической культурой/учёбы/работы.
Подпись врача: ____________________
Ф.И.О. врача: ______________________
Должность: _________________________
М.П. (печать учреждения)
Примечания
- Заполнение: Все поля должны быть заполнены разборчиво. В случае отсутствия данных — ставится прочерк.
- Подпись и печать: Справка должна быть подписана врачом и заверена печатью медицинского учреждения.
- Срок действия: Уточните, на какой срок действительна справка, так как это может варьироваться в зависимости от требований организации, запрашивающей документ.