Справка для донора образец скачать

Как составить, справка для донора образец?​


Образец справки для донора крови

Государственное учреждение здравоохранения

[Название медицинского учреждения]

[Адрес медицинского учреждения]

Телефон: [номер телефона]

СПРАВКА

№ [номер справки]

[Дата]


Настоящая справка выдана [ФИО донора], [дата рождения донора], паспорт серия [серия паспорта] номер [номер паспорта], выдан [кем выдан паспорт] [дата выдачи паспорта], проживающему по адресу: [адрес проживания донора], о том, что он (она) является донором крови (или её компонентов) в нашем медицинском учреждении.

Дата последнего донации: [дата последнего донации]

Тип донации: [цель и тип донации, например, цель - добровольное пожертвование, тип - цельная кровь или компоненты (тромбоциты, плазма и т. д.)]

Общее количество донаций: [количество донаций]

Состояние здоровья: [краткое описание состояния здоровья, подтверждающее возможность донорства, например, "здоров, не имеет противопоказаний для донорства"]

Комментарии: [дополнительная информация, если необходимо, например, особые условия или рекомендации]

Справка выдана для [цель использования справки, например, предоставления на работу, для учебного заведения и т. д.].

Подпись врача: _______________________

Ф.И.О. врача: [ФИО врача]

Должность: [должность врача]

МП (Медицинская печать):

Печать медицинского учреждения:

Контактная информация медицинского учреждения:
[номер телефона, e-mail и другие контактные данные]

Данная справка действительна на протяжении [период действия справки, если указано, например, 3 месяца].

Примечание: Информация в справке является конфиденциальной и не подлежит распространению без согласия донора.

 

Вложения

Назад
Сверху