Как оформить, справка 086у для поступления образец заполнения?
Форма справки 086/у используется в России для медицинских справок, необходимых для поступления в учебные заведения. Ниже приведен пример заполнения этой формы, который вы можете использовать как образец. Обратите внимание, что все данные должны быть точными и актуальными.
Образец заполнения справки 086/у
Форма № 086/у- Наименование лечебного учреждения:
- ГБУЗ "Городская поликлиника № 1"
- Адрес лечебного учреждения:
- ул. Ленина, д. 10, г. Москва, 123456
- Телефон лечебного учреждения:
- (495) 123-45-67
- Дата заполнения справки:
- 16 сентября 2024 года
- Ф.И.О. пациента (абитуриента):
- Иванов Иван Иванович
- Дата рождения пациента:
- 15 января 2006 года
- Место жительства пациента:
- ул. Пушкина, д. 5, кв. 10, г. Москва, 123456
- Общий медицинский статус:
- Рост: 170 см
- Вес: 65 кг
- Группа крови: 1(О) Rh+
- Информация о прививках:
- Прививки сделаны согласно национальному календарю профилактических прививок (дата и тип прививок могут быть указаны отдельно, если требуется).
- Физическое здоровье:
- Пациент находится в удовлетворительном физическом состоянии.
- Нарушения здоровья, противопоказания для обучения в учебном заведении отсутствуют.
- Результаты обследований:
- Общий анализ крови: в пределах нормы.
- Общий анализ мочи: в пределах нормы.
- ЭКГ: без патологий.
- Флюорография: без патологий (или укажите дату проведения флюорографии, если требуется).
- Выводы и рекомендации:
- Пациент способен к обучению в учебном заведении. Противопоказания и медицинские ограничения отсутствуют.
- Подпись врача:
- ________________________ (Ф.И.О. врача)
- М.П. (Медицинская печать):
- (Поместите печать медицинского учреждения в указанном месте)
- Подпись заведующего отделением (если требуется):
- ________________________ (Ф.И.О. заведующего)
- Дата и номер медицинской карты пациента:
- Медицинская карта № 123456
Важно:
- Справка должна быть подписана врачом и заверена печатью медицинского учреждения.
- Убедитесь, что все данные указаны корректно и полные.
- Обратитесь к медицинскому учреждению за образцом справки или консультацией, если есть сомнения.