Как составить, справка 086 для лагеря образец?
Справка 086-У для лагеря
Форма справки:
Справка о состоянии здоровья
(Наименование медицинского учреждения)
(Адрес медицинского учреждения)
(Телефон медицинского учреждения)
ФИО ребенка: ________________________________________
Дата рождения: ______________________________________
Адрес проживания: ___________________________________
Сведения о родителях (опекунах): ______________________
Телефон для связи: ___________________________________
Настоящая справка выдана для предоставления в детский лагерь.
1. Состояние здоровья:
- Общее состояние: _____________________________________
- Хронические заболевания: _____________________________
- Аллергии: __________________________________________
- Прививки: ____________________________________________ (указать даты и наименования вакцин)
- Физические нагрузки: _______________________________
- Спортивные секции: __________________________________
- Рекомендуется/не рекомендуется к пребыванию в лагере (обосновать при необходимости).
ФИО врача: _________________________________________
Подпись врача: ______________________________________
Место печати медицинского учреждения: _______________
Примечание:
Справка действительна в течение 3-х месяцев с момента выдачи.
Эта справка должна быть заполнена врачом и заверена печатью медицинского учреждения.