Как сформировать, справка 074 у образец?
Медицинская справка формы 074/у — это документ, который выдается гражданину в медицинских учреждениях для подтверждения его состояния здоровья при зачислении в образовательное учреждение, а также при необходимости предъявления в другие инстанции. Она также может использоваться для зачисления в спортивные секции или иные кружки.
Вот примерный образец медицинской справки формы 074/у:
Медицинская справка
Форма № 074/у- Фамилия, Имя, Отчество: ____________________________________
- Дата рождения: _____________________________________________
- Место жительства: ___________________________________________
- Наименование образовательного учреждения: ___________________
- Место работы/учебы: ________________________________________
- Врачи, осмотревшие пациента:
- Терапевт: ______________
- Окулист: ________________
- ЛОР: ____________________
- Невролог: _______________
- Хирург: _________________
- Педиатр (если ребёнок): ________________
- Дерматолог: ______________
- Результаты лабораторных исследований:
- Общий анализ крови: ___________________________________________
- Общий анализ мочи: ____________________________________________
- Флюорография: ________________________________________________
- Прививки (перенесенные заболевания):
- Дифтерия: _____________________________________________________
- Столбняк: _____________________________________________________
- Корь: _________________________________________________________
- Краснуха: _____________________________________________________
- Паротит (свинка): _____________________________________________
- Прочие: _______________________________________________________
- Заключение врачей (годен/негоден для занятий спортом):
- Медицинские противопоказания:
- Дата выдачи справки: _______________________________________
- Подпись врача: _____________________________________________
Медицинская печать: _________________________________________