Как сформировать, справка 070у для лагеря образец?
Справка 070-У для лагеря: образец
Форма справки 070-УМедицинская справка
Форма 070-У
(для лагеря, детского оздоровительного учреждения)
Дата выдачи: ___________
Место выдачи: ___________
ФИО ребенка: ___________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________
Место жительства: ________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья:
- Общее состояние:
- ( ) Здоров
- ( ) Имеются хронические заболевания: ___________________________
- ( ) Имеются временные заболевания: ___________________________
- Перенесенные заболевания:
- ( ) Ветряная оспа
- ( ) Краснуха
- ( ) Коклюш
- ( ) Другие: ______________________________________________
- Прививки:
- ( ) Дифтерия
- ( ) Столбняк
- ( ) Корь
- ( ) Полиомиелит
- ( ) Другие: ______________________________________________
(например, необходимость соблюдать определённый режим, ограничения по физической активности и т.д.)
Данные врача:
ФИО врача: ____________________________________________________
Специальность: _______________________________________________
Организация: _________________________________________________
Подпись врача: ________________ Дата: ___________
М.П. (печать учреждения)
Примечания:
- Форма должна быть заполнена аккуратно и без помарок.
- Подпись врача и печать учреждения обязательны. Это подтверждает достоверность информации.
- Справка действительна в течение установленного срока (обычно до 3 месяцев).