Протокол приема врача образец скачать

Как составить, протокол приема врача образец?​

Протокол приема врача

Дата: ________________

Время приема: ________________

ФИО пациента: __________________________________________________

Возраст: ________________

Пол: ________________

Контактная информация: _________________________________________

Страховой полис: ________________

1. Жалобы пациента:

• Основные жалобы (что беспокоит): __________________________________________________
• Длительность жалоб: __________________________________________________
• Связанные симптомы: __________________________________________________
• Обострение/улучшение: __________________________________________________

2. История болезни:

• Хронические заболевания: __________________________________________________
• Операции в анамнезе: __________________________________________________
• Аллергии (лекарственные, пищевые и т.д.): __________________________________________________
• Лекарственные препараты, которые принимает пациент: __________________________________________________
• Образ жизни (курение, алкоголь, физическая активность): __________________________________________________

3. Объективное обследование:

• Общее состояние: __________________________________________________
• Витальные функции (пульс, давление, температура):
  • Пульс: ________________
  • Давление: ________________
  • Температура: ________________
• Осмотр (физикальное обследование, локализация боли и т.д.):
  • Сердечно-сосудистая система: __________________________________________________
  • Дыхательная система: __________________________________________________
  • Живот: __________________________________________________
  • Нервная система: __________________________________________________

4. Диагностические исследования (при необходимости):

• Лабораторные исследования (кровь, моча и т.д.):
• Инструментальные исследования (УЗИ, рентген и т.д.):

5. Предварительный диагноз:

6. Рекомендации:

• Лечение (медикаментозное, физиотерапия и т.д.):
• Образ жизни (диета, физические нагрузки и т.д.):
• Дополнительные консультации (если необходимо):

7. Планы наблюдения:

• Дата следующего приема: ________________
• Необходимые повторные исследования: __________________________________________________

Подпись врача: ______________________

ФИО врача: __________________________________________________

Специальность: __________________________________________________

Место работы: __________________________________________________

СКАЧАТЬ​