Как создать, образец справки о болезни в институт?
СПРАВКА О БОЛЕЗНИ
Наименование медицинского учреждения:
Государственное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 15»
Адрес:
г. Москва, ул. Ленина, д. 12
Телефон:
(495) 123-45-67
Дата: 17 сентября 2024 года
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 12 марта 2002 года
Место учебы:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»
Факультет: Физико-математический
Курс: 3
Справка выдана для:
Предоставления в учебное заведение
Диагноз: Острый бронхит
Дата начала заболевания: 10 сентября 2024 года
Дата обращения за медицинской помощью: 12 сентября 2024 года
Рекомендации по лечению и наблюдению:
Пациенту рекомендован постельный режим, медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры. Временное ограничение физических и умственных нагрузок.
Дата прекращения болезни: 15 сентября 2024 года
Ограничение на посещение учебного заведения:
Пациенту рекомендуется воздержаться от посещения учебного заведения с 10 по 15 сентября 2024 года включительно.
Дата следующего осмотра: 18 сентября 2024 года
Лечащий врач:
Врач-терапевт,
Клиническая категория: Врач высшей категории
Фамилия Имя Отчество: Петрова Мария Ивановна
Подпись врача: ___________________
М.П. (Медицинская печать)
Примечание:
Данная справка подтверждает, что пациент находился на больничном, и на основании этого предоставляется информация для учебного заведения.
Контактные данные для уточнений:
Государственное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 15», (495) 123-45-67