Образец протокол к больничному листу скачать

Как составить, образец протокол к больничному листу?​

Протокол к больничному листу​

Протокол № ___

Дата: ___

Ф.И.О. врача: ___

Специальность: ___

Место работы: ___

Контактный телефон: ___

1. Общая информация​

• Ф.И.О. пациента: ___
• Дата рождения: ___
• Пол: ___
• Серия и номер паспорта: ___
• Адрес проживания: ___
• Стаж работы: ___

2. Данные о заболевании​

• Дата начала болезни: ___
• Код заболевания по МКБ: ___
• Симптомы: ___
• Объективные данные: ___
• Диагноз: ___

3. Обследование​

• Обследования проведены:
  
  • • Общий анализ крови
    • Общий анализ мочи
    • Рентгенография
    • УЗИ
    • Другие: ___
  • Результаты обследования:
    

  4. Лечение​

  • Рекомендованное лечение:
    
    • Госпитализация
    • Амбулаторное лечение
    • Препараты: ___
    • Физиотерапия
    • Другие процедуры: ___
  • Период лечения: с ___ по ___
    

  5. Рекомендации​

  • Режим дня: ___
  • Физическая активность: ___
  • Питание: ___
  • Контроль за состоянием: ___

  6. Выдача больничного листа​

  • Номер больничного листа: ___
  • Период нетрудоспособности: с ___ по ___
  • Причина выдачи больничного листа: ___

  7. Заключение​

  • Дата следующего осмотра: ___
  • Подпись врача: ____
  Примечания:
  
  1. Все записи должны быть четкими и разборчивыми.
  2. В случае необходимости могут быть добавлены дополнительные данные.
  3. Протокол подписывается врачом, а также при необходимости другим медицинским персоналом.
  Копия протокола должна быть передана в бухгалтерию для оформления выплат по больничному листу.
  
  
  СКАЧАТЬ​