Как сформировать, образец медицинской водительской справки 2016?
Образец медицинской водительской справки (форма 083/У-89), выданной в 2016 году, включает следующие основные элементы:
Медицинская справка
(Форма 083/У-89)
Федеральное государственное учреждение
"Название медицинского учреждения"
Адрес: ___________
Телефон: ___________
Ф.И.О. врача: ___________
Специальность: ___________
Сертификат №: ___________
Дата выдачи: ___________
Данные на водителя
Ф.И.О.: ___________
Дата рождения: ___________
Адрес регистрации: ___________
Серия и номер паспорта: ___________
Телефон: ___________
Обследование
Проводилось медицинское обследование на наличие противопоказаний для управления транспортными средствами.
- Зрение:
- Правый глаз: ________
- Левый глаз: ________
- С учетом коррекции: ________
- Слух: ________
- Наличие хронических заболеваний:
- Перечисление: ___________
- Психическое состояние:
- Обследование: ________
- Наркологическое обследование:
- Результат: ________
- Состояние сердечно-сосудистой системы:
- Обследование: ________
- Дополнительные обследования:
- Перечисление: ___________
На основании проведенного обследования, противопоказаний для управления транспортными средствами не выявлено.
Дата проведения обследования: ___________
Дата выдачи справки: ___________
Подпись врача: ___________
М.П. (печать медицинского учреждения)
Этот образец отражает основные данные, которые должны быть включены в медицинскую справку для водителей. Формат и содержание могут варьироваться в зависимости от региона и медицинского учреждения, поэтому рекомендуется уточнить актуальные требования.