Как составить, образец медицинской справки для гибдд?
Образец медицинской справки для ГИБДД
Медицинская справка
Форма № 083/У-89
Медицинское учреждение: ГБУЗ «Городская поликлиника №1»
Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 1
Телефон: (123) 456-78-90
Дата выдачи: ___ __________ 20__ г.
Серия и номер: ____________
Код учреждения: ____________
Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: ___ __________ 19__ г.
Пол: мужской
Адрес регистрации: г. Москва, ул. Примерная, д. 2, кв. 3
Основание для выдачи справки: обращение для получения водительских прав
Медицинская комиссия:
- Терапевт: ___________ (Ф.И.О.)
- Невролог: ___________ (Ф.И.О.)
- Психиатр: ___________ (Ф.И.О.)
- Офтальмолог: ___________ (Ф.И.О.)
- ЛОР: ___________ (Ф.И.О.)
Результаты обследования:
- Общее состояние: удовлетворительное
- Зрение: 1.0 (правый глаз), 1.0 (левый глаз)
- Слух: в пределах нормы
- Состояние нервной системы: без патологии
- Психическое состояние: без отклонений
- Отсутствие хронических заболеваний: подтверждается
- Анализы: все результаты в пределах нормы
Заключение: На основании проведенного медицинского обследования, Иванов Иван Иванович соответствует требованиям для получения водительских прав категории __.
Подписи врачей:
- Терапевт: ___________
- Невролог: ___________
- Психиатр: ___________
- Офтальмолог: ___________
- ЛОР: ___________
Примечание: Справка действительна в течение 1 года с момента выдачи.
Важно: Убедитесь, что все данные указаны корректно и актуальны, так как неправильно заполненные справки могут быть основанием для отказа в выдаче водительских прав.