Как оформить, образец медицинская справка формы 086 у?
Медицинская справка формы 086/у — это документ, который подтверждает состояние здоровья пациента и включает информацию о его медицинской истории. Ниже представлен образец содержания такой справки.
Медицинская справка формы 086/у
Форма 086/у
Дата выдачи: ________________
Номер справки: ________________
Фамилия, имя, отчество: ________________
Дата рождения: ________________
Пол: ________________
Адрес проживания: ______________________________________________________
Основные данные о здоровье:
- Общее состояние здоровья:
- Хронические заболевания:
- Перенесенные заболевания:
- Аллергические реакции:
- Пройденные профилактические осмотры:
- Результаты анализов (если применимо):
- Анализ крови: ___________________________________________________
- Анализ мочи: ___________________________________________________
- Другие: _________________________________________________________
- Рекомендации врача:
На основании проведенного обследования состояние здоровья пациента позволяет заниматься (указать вид деятельности, например, спортом, учебой и т.д.) без ограничений/с ограничениями (уточнить).
Подпись врача: _______________________
Ф.И.О. врача: ________________________
Специальность: _______________________
Дата: ________________
Печать медицинского учреждения:
Этот образец содержит основные разделы, которые могут быть включены в справку. При необходимости, конкретные данные могут быть адаптированы под требования лечебного учреждения или особенности состояния здоровья пациента.