Как написать, образец акта о несчастном случае заполненный?
АКТ О НСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
1. Общие сведения:
- Дата составления акта: 29 сентября 2024 года
- Место происшествия: ООО «Пример», г. Москва, ул. Примерная, д. 1
- Время происшествия: 14:30
- Дата несчастного случая: 29 сентября 2024 года
- ФИО пострадавшего: Иванов Иван Иванович
- Должность: Механик
- Стаж работы на данном месте: 3 года
- Возраст: 30 лет
29 сентября 2024 года в 14:30 в результате несчастного случая на территории предприятия произошло травмирование работника. Пострадавший, Иванов И.И., выполнял плановые работы по ремонту оборудования. В процессе работы произошло неожиданное срабатывание механизма, в результате чего пострадавший получил травму правой руки.
4. Обстоятельства несчастного случая:
- Пострадавший не был обеспечен должными средствами индивидуальной защиты (СИЗ) в соответствии с требованиями охраны труда.
- На момент происшествия работник находился в рабочем состоянии и соблюдал инструкции по безопасности.
- Ведущая часть оборудования не была должным образом зафиксирована, что могло стать причиной аварийной ситуации.
- Петров Петр Петрович – коллега, механик.
- Сидорова Мария Ивановна – начальник смены.
- Пострадавший был доставлен в медицинское учреждение (Городская больница № 1).
- По предварительным данным, у пострадавшего диагностирована травма правой руки (перелом).
- Сообщение о происшествии было направлено в отдел охраны труда и службы безопасности предприятия.
- Проведен опрос свидетелей происшествия.
- Оформлено направление на медицинское обследование пострадавшего.
Несчастный случай произошел в результате нарушения правил техники безопасности и недостаточной подготовки рабочего места. Рекомендуется провести дополнительное обучение сотрудников по технике безопасности и провести проверку оборудования на предмет исправности.
Подписи:
- Комиссия по расследованию:
- ______________________ (ФИО, должность)
- ______________________ (ФИО, должность)
- ______________________ (ФИО, должность)
- Пострадавший:
______________________ (Иванов И.И.)
- Свидетели:
- ______________________ (Петров П.П.)
- ______________________ (Сидорова М.И.)
Место составления акта: г. Москва, ул. Примерная, д. 1