Образец акта о несчастном случае заполненный скачать

Как написать, образец акта о несчастном случае заполненный?​

АКТ О НСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

1. Общие сведения:

• Дата составления акта: 29 сентября 2024 года
• Место происшествия: ООО «Пример», г. Москва, ул. Примерная, д. 1
• Время происшествия: 14:30
• Дата несчастного случая: 29 сентября 2024 года

2. Участники несчастного случая:

• ФИО пострадавшего: Иванов Иван Иванович
• Должность: Механик
• Стаж работы на данном месте: 3 года
• Возраст: 30 лет

3. Описание происшествия:

29 сентября 2024 года в 14:30 в результате несчастного случая на территории предприятия произошло травмирование работника. Пострадавший, Иванов И.И., выполнял плановые работы по ремонту оборудования. В процессе работы произошло неожиданное срабатывание механизма, в результате чего пострадавший получил травму правой руки.

4. Обстоятельства несчастного случая:

• Пострадавший не был обеспечен должными средствами индивидуальной защиты (СИЗ) в соответствии с требованиями охраны труда.
• На момент происшествия работник находился в рабочем состоянии и соблюдал инструкции по безопасности.
• Ведущая часть оборудования не была должным образом зафиксирована, что могло стать причиной аварийной ситуации.

5. Список свидетелей:

1. Петров Петр Петрович – коллега, механик.
2. Сидорова Мария Ивановна – начальник смены.

6. Последствия несчастного случая:

• Пострадавший был доставлен в медицинское учреждение (Городская больница № 1).
• По предварительным данным, у пострадавшего диагностирована травма правой руки (перелом).

7. Меры, предпринятые после происшествия:

• Сообщение о происшествии было направлено в отдел охраны труда и службы безопасности предприятия.
• Проведен опрос свидетелей происшествия.
• Оформлено направление на медицинское обследование пострадавшего.

8. Заключение:

Несчастный случай произошел в результате нарушения правил техники безопасности и недостаточной подготовки рабочего места. Рекомендуется провести дополнительное обучение сотрудников по технике безопасности и провести проверку оборудования на предмет исправности.

Подписи:

• Комиссия по расследованию:
  
  1. ______________________ (ФИО, должность)
  2. ______________________ (ФИО, должность)
  3. ______________________ (ФИО, должность)
• Пострадавший:
  
  ______________________ (Иванов И.И.)
  
• Свидетели:
  
  1. ______________________ (Петров П.П.)
  2. ______________________ (Сидорова М.И.)

Дата: 29 сентября 2024 года

Место составления акта: г. Москва, ул. Примерная, д. 1

СКАЧАТЬ​