Как составить, медицинская справка 003 в у образец?
Медицинская справка 003 — это документ, который используется для подтверждения состояния здоровья и медицинских показаний, необходимых для поступления в учебные заведения, на работу или для занятий спортом. Ниже представлен подробный образец такой справки:
Медицинская справка 003
Форма № 003/у
(для учреждения)
Наименование учреждения
(место нахождения)
Телефон: (номер телефона)
Дата: ________ 20__ г.
ФИО пациента: ______________________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________
Пол: ___________
Адрес: _____________________________________________________________
Краткое описание состояния здоровья:
- Общее состояние:
(Например: "Удовлетворительное", "Хорошее", "Не удовлетворительное")
- Заболевания в анамнезе:
(Перечислить заболевания, если таковые имеются)
- Аллергии:
(Если есть, указать)
- Перенесённые операции:
(Если есть, указать)
- Хронические заболевания:
(Если есть, указать)
- Рост: __________ см
- Вес: __________ кг
- Артериальное давление: __________
- Частота пульса: __________
- Состояние сердечно-сосудистой системы: __________
- Состояние дыхательной системы: __________
- Состояние нервной системы: __________
- Состояние пищеварительной системы: __________
- Состояние опорно-двигательной системы: __________
(Если проводились анализы, указать результаты)
Заключение:
(Например: "Пациент здоров", "Пациенту рекомендовано наблюдение", "Ограничения в физической активности")
Рекомендации:
(Например: "Регулярные осмотры у врача", "Избегать физической нагрузки")
Подпись врача: ____________________________
ФИО врача: ___________________________________
Специальность: ________________________________
Дата и печать: ______________________________________
Эта форма должна быть заполнена квалифицированным медицинским работником, который имеет право на выдачу медицинских справок. Справка заверяется печатью медицинского учреждения.