Как составить, акт залития помещения образец?
Акт залития помещения
Город/Населённый пункт: _____________________
Дата составления акта: ________________
Время: ________________
Адрес залитого помещения:
Составители акта:
- (ФИО, должность, контактный телефон)
- (ФИО, должность, контактный телефон)
- (ФИО, контактный телефон)
- (ФИО, контактный телефон)
___ ________________ (дата) в ____ часов ____ минут в помещении по адресу _______________________________________________________________ произошло залитие.
Причины залития:
Состояние помещения на момент осмотра:
- Полы: _____________________________________________________
- Стены: ____________________________________________________
- Потолок: _________________________________________________
- Оборудование и мебель: ___________________________________
Действия, предпринятые для устранения последствий:
Заключение:
В результате залития помещения установлены следующие повреждения:
Подписи:
(ФИО, подпись, дата)
(ФИО, подпись, дата)
(ФИО, подпись, дата)
Примечания:
Акт составлен в трёх экземплярах: один остаётся в организации, два направляются в соответствующие службы (например, страховая компания, управляющая компания и т.д.).
МП (если имеется):