Как оформить, акт залития нежилого помещения образец?
Акт залития нежилого помещения
Город / Населённый пункт: ______________
Дата составления: ______________
Адрес помещения: __________________________________________________________
Составители акта:
- ______________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
- ______________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
- ______________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
В соответствии с обращением (или по указанию) __________________ (указать, кто инициировал составление акта), нами, нижеподписавшимися, был проведён осмотр нежилого помещения, расположенного по адресу: __________________________________________________________.
2. Дата и время осмотра
Осмотр помещения проведён ______________ (дата) в ______________ (время).
3. Условия осмотра
При проведении осмотра присутствовали:
- ______________________ (Ф.И.О., должность, организация)
- ______________________ (Ф.И.О., должность, организация)
- ______________________ (Ф.И.О., должность, организация)
Во время осмотра было установлено следующее:
- Объём затопления: _____________ (указать площадь или объём затопленных участков).
- Причины затопления: _____________ (указать, откуда поступила вода, например, из-за прорыва трубы, дождевой воды и т.д.).
- Уровень воды: _____________ (указать высоту воды на момент осмотра).
- Наличие повреждений:
- Стены: _____________ (опишите состояние, наличие плесени, трещин и т.д.)
- Пол: _____________ (опишите состояние, наличие повреждений, например, от намокания)
- Потолок: _____________ (опишите состояние, наличие пятен, следов от воды и т.д.)
- Электрические приборы: _____________ (указать, повреждены ли приборы, необходимость отключения электроэнергии).
С целью предотвращения дальнейших повреждений и устранения последствий залития, были предприняты следующие действия:
- Отключение электроснабжения: _____________ (да/нет)
- Удаление воды: _____________ (опишите, каким образом была удалена вода, использовались ли насосы и т.д.)
- Вентиляция помещения: _____________ (описать принятые меры по проветриванию).
- Уведомление ответственных служб: _____________ (какие службы были уведомлены о произошедшем).
На основании вышеизложенного, мы подтверждаем факт залития нежилого помещения, а также фиксируем состояние имущества на момент осмотра. Данный акт составлен в трёх экземплярах, один из которых передан __________________ (кому передан экземпляр), второй остаётся в организации, третий – для службы, ответственной за устранение последствий.
7. Подписи
(Ф.И.О., подпись)
(Ф.И.О., подпись)
(Ф.И.О., подпись)
Примечание: К акту прилагаются фотоматериалы, отражающие состояние помещения на момент осмотра.