Акт выполненных работ в стоматологии образец скачать

Как написать, акт выполненных работ в стоматологии образец?​

Акт выполненных работ в стоматологии

Медицинская организация:

Наименование: Клиника стоматологии «Здоровые Улыбки»

Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 10

ИНН: 7701234567

ОГРН: 1027700000000

Пациент:

ФИО: Иванов Иван Иванович

Дата рождения: 01.01.1980

Адрес: г. Москва, ул. Пушкина, д. 15, кв. 5

Телефон: +7 (123) 456-78-90

Дата выполнения работ: 15.09.2024

Врач:

ФИО: Петрова Наталья Сергеевна

Специальность: Стоматолог-терапевт

Сертификат: 123456

Описание выполненных работ:

1. Консультация и осмотр
   
   • Проведен первичный осмотр полости рта
   • Установлен диагноз: хронический периодонтит зуба №15
   • Обсуждены варианты лечения и плана лечения
2. Рентгенологическое обследование
   
   • Проведено рентгенологическое исследование зуба №15
   • Установлен уровень поражения корневого канала
3. Лечение зуба №15
   
   • Очищен и обработан корневой канал
   • Выполнена медикаментозная обработка
   • Установлена временная пломба
4. Пломбирование
   
   • Удалена временная пломба
   • Запломбированы корневые каналы
   • Проведено восстановление зуба с использованием пломбы из композитного материала
5. Рекомендации и уход
   
   • Даны рекомендации по гигиене полости рта
   • Рекомендовано посетить врача для контрольного осмотра через 6 месяцев

Материалы и инструменты:

• Композитный материал (название и объем)
• Антисептики и медикаменты (название и объем)
• Инструменты для лечения корневых каналов

Стоимость выполненных работ: 15 000 рублей

Расходы на материалы: 2 000 рублей

Итоговая сумма к оплате: 17 000 рублей

Подписи сторон:

Пациент: ____________________

Иванов Иван Иванович

Врач: ____________________

Петрова Наталья Сергеевна

Дата: 15.09.2024

Примечания:

1. Данный акт является документом, подтверждающим факт выполнения медицинских услуг.
2. Все услуги выполнены в полном объеме и в соответствии с согласованным планом лечения.

СКАЧАТЬ​