Как сформировать, акт выполненных работ по стоматологии образец?
Акт выполненных работ по стоматологии
Акт № ____
г. ___________
Дата: ___________
Мы, нижеподписавшиеся:
Стоматологическая клиника: _______________________________________
Адрес: _________________________________________________________
ИНН: _____________________
КПП: _____________________
в лице: ________________________________________________________,
действующего на основании ____________________,
и
Пациент: ______________________________________________________
Адрес: _________________________________________________________
Дата рождения: ________________
Паспорт: ____________________
Телефон: _____________________
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. Описание выполненных работ:
Наименование работ:- Консультация стоматолога
- Дата: ___________
- Продолжительность: _____ мин.
- Стоимость: ____________
- Рентгенографическое обследование
- Дата: ___________
- Количество снимков: _____
- Стоимость: ____________
- Лечение кариеса зуба (зуб № ____)
- Дата: ___________
- Методы: ___________
- Стоимость: ____________
- Установка пломбы (материал: ___________)
- Дата: ___________
- Стоимость: ____________
- Профилактическая чистка зубов
- Дата: ___________
- Стоимость: ____________
2. Итоговая сумма:
- Общая сумма за выполненные работы: _______________ (прописью: _____________________)
3. Согласие пациента:
Пациент ознакомлен с проведенными работами и их стоимостью, претензий не имеет.Подписи сторон:
Стоматолог (ФИО)
Пациент (ФИО)
4. Примечания:
- К акту прилагаются копии документов (медицинская карта, рецепты и т.д.).
- Настоящий акт составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон.
Место для печати клиники
Этот образец можно адаптировать под конкретные случаи и детали, но он охватывает основные элементы, необходимые для акта выполненных работ в стоматологии.