Как написать, акт расследования микротравмы образец?
Акт расследования микротравмы
Акт №: ________Дата составления: ________
Место составления: ________
Филиал/Отдел: ________
Ответственные лица:
- ФИО руководителя (должность): ___________________
- ФИО медицинского работника (должность): ___________________
- ФИО ответственного за охрану труда: ___________________
1. Общие сведения
Дата происшествия: ________Время происшествия: ________
Место происшествия: _____________________________________
ФИО пострадавшего: _____________________________________
Должность пострадавшего: ______________________________
Стаж работы на данной должности: ______________________
2. Описание происшествия
Обстоятельства происшествия:(Подробно описать, что происходило на момент травмы. Указать, какие действия выполнял пострадавший, при каких условиях произошла микротравма. Например: «Пострадавший выполнял свои служебные обязанности по ремонту оборудования, когда произошла травма.»)
3. Описание микротравмы
Вид микротравмы: (например, порез, ушиб, вывих и т. д.)Локализация травмы: _____________________________________
Степень тяжести: (легкая, средней степени тяжести, тяжелая)
Первая помощь: (описать, какая первая помощь была оказана пострадавшему)
Обращение за медицинской помощью: (дата, время, место обращения)
4. Анализ причин происшествия
Предварительная причина:(Указать основные причины, способствующие возникновению травмы. Например, недостаточная освещенность рабочего места, отсутствие защитных средств и т. д.)
Дополнительные факторы:
(Отметить другие факторы, которые могли повлиять на возникновение травмы. Например, состояние оборудования, незнание инструкций и т. д.)
5. Меры по предотвращению аналогичных случаев
(Перечислить мероприятия, которые необходимо провести для предотвращения подобных травм в будущем. Например, проведение инструктажа по технике безопасности, обновление оборудования, проверка состояния рабочих мест и т. д.)6. Подписи
Руководитель: ____________________ (ФИО, подпись)Медицинский работник: ____________________ (ФИО, подпись)
Ответственный за охрану труда: ____________________ (ФИО, подпись)
Пострадавший: ____________________ (ФИО, подпись)
Приложения:
- Копия медицинского заключения
- Фотографии места происшествия
- Дополнительные документы (если имеются)