Акт расследования микротравмы образец скачать

Как написать, акт расследования микротравмы образец?​

Акт расследования микротравмы​

Акт №: ________

Дата составления: ________

Место составления: ________

Филиал/Отдел: ________

Ответственные лица:

• ФИО руководителя (должность): ___________________
• ФИО медицинского работника (должность): ___________________
• ФИО ответственного за охрану труда: ___________________

1. Общие сведения​

Дата происшествия: ________

Время происшествия: ________

Место происшествия: _____________________________________

ФИО пострадавшего: _____________________________________

Должность пострадавшего: ______________________________

Стаж работы на данной должности: ______________________

2. Описание происшествия​

Обстоятельства происшествия:

(Подробно описать, что происходило на момент травмы. Указать, какие действия выполнял пострадавший, при каких условиях произошла микротравма. Например: «Пострадавший выполнял свои служебные обязанности по ремонту оборудования, когда произошла травма.»)

3. Описание микротравмы​

Вид микротравмы: (например, порез, ушиб, вывих и т. д.)

Локализация травмы: _____________________________________

Степень тяжести: (легкая, средней степени тяжести, тяжелая)

Первая помощь: (описать, какая первая помощь была оказана пострадавшему)

Обращение за медицинской помощью: (дата, время, место обращения)

4. Анализ причин происшествия​

Предварительная причина:

(Указать основные причины, способствующие возникновению травмы. Например, недостаточная освещенность рабочего места, отсутствие защитных средств и т. д.)

Дополнительные факторы:

(Отметить другие факторы, которые могли повлиять на возникновение травмы. Например, состояние оборудования, незнание инструкций и т. д.)

5. Меры по предотвращению аналогичных случаев​

(Перечислить мероприятия, которые необходимо провести для предотвращения подобных травм в будущем. Например, проведение инструктажа по технике безопасности, обновление оборудования, проверка состояния рабочих мест и т. д.)

6. Подписи​

Руководитель: ____________________ (ФИО, подпись)

Медицинский работник: ____________________ (ФИО, подпись)

Ответственный за охрану труда: ____________________ (ФИО, подпись)

Пострадавший: ____________________ (ФИО, подпись)

Приложения:

1. Копия медицинского заключения
2. Фотографии места происшествия
3. Дополнительные документы (если имеются)

Примечание: Акт составляется в трех экземплярах: один — для охраны труда, второй — для медицинской службы, третий — для пострадавшего.

СКАЧАТЬ​