Акт расследования инцидента на опо образец скачать

Как оформить, акт расследования инцидента на опо образец?​

Акт расследования инцидента на опасном производственном объекте​

Акт № _______

Дата: ___________

Место составления: _____________________

1. Общие сведения​

• Название ОПО: ____________________________________________
• Адрес ОПО: _______________________________________________
• Ф.И.О. лица, ответственного за объект: _______________________
• Должность: _______________________________________________
• Телефон: _________________________________________________

2. Состав комиссии​

• Председатель комиссии:
  
  Ф.И.О.: _______________________
  
  Должность: ____________________
  
  Подпись: _______________________
  
• Члены комиссии:
  
  1. Ф.И.О.: _______________________
     
     Должность: ____________________
     
     Подпись: _______________________
     
  2. Ф.И.О.: _______________________
     
     Должность: ____________________
     
     Подпись: _______________________
     

3. Описание инцидента​

• Дата и время инцидента: ___________________________________
• Описание происшествия:
  
  (Подробное описание ситуации, что произошло, с указанием обстоятельств, места, времени, и действий работников на момент инцидента.)

4. Причины инцидента​

• Предварительные причины:
  
  (Анализ факторов, приведших к инциденту, включая технические, организационные и человеческие.)
  
• Факторы, способствовавшие:
  

5. Последствия инцидента​

• Вред (материальный, экологический, ущерб здоровью):
  
• Пострадавшие:
  
  (Ф.И.О., должности, степень травм, если есть.)
  

6. Меры по устранению последствий и предотвращению повторения​

• Предложенные меры:
  
• Сроки выполнения мер:
  

7. Заключение​

(Общие выводы комиссии о причинах и последствиях инцидента, рекомендации для улучшения безопасности.)

8. Подписи членов комиссии​

1. (Подпись, Ф.И.О., дата)
   
2. (Подпись, Ф.И.О., дата)
   
3. (Подпись, Ф.И.О., дата)
   

9. Приложения​

• (При необходимости укажите список приложений, например, фото, схемы, протоколы осмотра.)

Этот образец акта может быть адаптирован в зависимости от конкретных условий и требований вашего предприятия или организации.

СКАЧАТЬ​