Как оформить, акт расследования инцидента на опо образец?
Акт расследования инцидента на опасном производственном объекте
Акт № _______Дата: ___________
Место составления: _____________________
1. Общие сведения
- Название ОПО: ____________________________________________
- Адрес ОПО: _______________________________________________
- Ф.И.О. лица, ответственного за объект: _______________________
- Должность: _______________________________________________
- Телефон: _________________________________________________
2. Состав комиссии
- Председатель комиссии:
Ф.И.О.: _______________________
Должность: ____________________
Подпись: _______________________
- Члены комиссии:
- Ф.И.О.: _______________________
Должность: ____________________
Подпись: _______________________
- Ф.И.О.: _______________________
Должность: ____________________
Подпись: _______________________
- Ф.И.О.: _______________________
3. Описание инцидента
- Дата и время инцидента: ___________________________________
- Описание происшествия:
(Подробное описание ситуации, что произошло, с указанием обстоятельств, места, времени, и действий работников на момент инцидента.)
4. Причины инцидента
- Предварительные причины:
(Анализ факторов, приведших к инциденту, включая технические, организационные и человеческие.)
- Факторы, способствовавшие:
5. Последствия инцидента
- Вред (материальный, экологический, ущерб здоровью):
- Пострадавшие:
(Ф.И.О., должности, степень травм, если есть.)
6. Меры по устранению последствий и предотвращению повторения
- Предложенные меры:
- Сроки выполнения мер:
7. Заключение
(Общие выводы комиссии о причинах и последствиях инцидента, рекомендации для улучшения безопасности.)8. Подписи членов комиссии
- (Подпись, Ф.И.О., дата)
- (Подпись, Ф.И.О., дата)
- (Подпись, Ф.И.О., дата)
9. Приложения
- (При необходимости укажите список приложений, например, фото, схемы, протоколы осмотра.)