Как оформить, акт проверки первичных средств пожаротушения образец?
Акт проверки первичных средств пожаротушения
1. Заголовок:
АКТ ПРОВЕРКИ ПЕРВИЧНЫХ СРЕДСТВ ПОЖАРОТУШЕНИЯ
2. Дата и место составления:
"_" __________ 20 года
Место составления: _________________________
3. Состав комиссии:
- _______________________ (должность, Ф.И.О.)
- _______________________ (должность, Ф.И.О.)
- _______________________ (должность, Ф.И.О.)
Наименование организации: ___________________________
Адрес: _____________________________________________
Телефон: ____________________________________________
5. Объект проверки:
Наименование объекта: _______________________________
Адрес объекта: _____________________________________
6. Перечень проверяемых средств пожаротушения:
№ | Наименование средства | Количество | Место установки | Дата проверки | Результат проверки | Примечания |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | Огнетушитель (тип) | 2 | 1 этаж | ..20__ | Работает | Проверить срок действия |
2 | Пожарный кран | 1 | 2 этаж | ..20__ | Работает | |
3 | Аварийное освещение | 5 | Все этажи | ..20__ | Требует замены | Не работает |
4 | Пожарная сигнализация | - | - | ..20__ | Работает |
- Общее количество проверенных средств: _______________
- Количество исправных средств: ______________________
- Количество неисправных средств: ____________________
- Рекомендации по устранению недостатков: ______________
- Сроки устранения недостатков: ________________________
Члены комиссии:
- _______________________ (подпись)
- _______________________ (подпись)
- _______________________ (подпись)
_______________________ (подпись, Ф.И.О.)
9. Приложения:
- Копии сертификатов на средства пожаротушения
- Фотодокументация
- Другие документы