Акт пролива наружной канализации образец скачать

Как составить, акт пролива наружной канализации образец?​

Акт пролива наружной канализации

Город: ____________

Дата: ____________

Время: ____________

Место происшествия: ____________

Улица: ____________

Номер дома: ____________

Код объекта: ____________

Составили:

• ФИО ответственного лица: ____________
• Должность: ____________
• Организация: ____________
• Контактные данные: ____________

Описание происшествия:​

1. Причины пролива:

В результате обследования системы наружной канализации было установлено, что причиной пролива стали:

• Засор в канализационной системе;
• Повышенное количество осадков (если применимо);
• Неправильная эксплуатация (если применимо);
• Повреждение трубопровода (если применимо).

2. Время и место пролива:

Пролив произошел в ____________ (время) по адресу: ____________.

Состояние системы:​

• Объект: ____________
• Степень засорения: ____________ (полное/частичное)
• Наличие повреждений: ____________ (да/нет; если да, опишите)

Принятые меры:​

1. Оперативные действия:
   
   • Уведомление аварийной службы: ____________ (время и кто уведомил)
   • Принятие мер по устранению пролива: ____________ (описание действий)
2. Ремонтные работы:
   
   • Начало работ: ____________ (дата и время)
   • Завершение работ: ____________ (дата и время)
   • Выполненные работы: ____________ (что конкретно было сделано)
3. Оборудование и материалы:
   
   • Использованные инструменты: ____________
   • Затраченные материалы: ____________

Заключение:​

На момент составления акта, все работы по устранению пролива выполнены, система наружной канализации функционирует в нормальном режиме.

Подписи:​

Ответственное лицо: ____________ (ФИО, подпись)

Представитель местной администрации: ____________ (ФИО, подпись)

Другие участники: ____________ (ФИО, подписи)

Примечание:

Акт составляется в двух экземплярах, один из которых остается в организации, второй передается в местные органы власти.

СКАЧАТЬ​