Как составить, акт пролива наружной канализации образец?
Акт пролива наружной канализации
Город: ____________
Дата: ____________
Время: ____________
Место происшествия: ____________
Улица: ____________
Номер дома: ____________
Код объекта: ____________
Составили:
- ФИО ответственного лица: ____________
- Должность: ____________
- Организация: ____________
- Контактные данные: ____________
Описание происшествия:
1. Причины пролива:В результате обследования системы наружной канализации было установлено, что причиной пролива стали:
- Засор в канализационной системе;
- Повышенное количество осадков (если применимо);
- Неправильная эксплуатация (если применимо);
- Повреждение трубопровода (если применимо).
Пролив произошел в ____________ (время) по адресу: ____________.
Состояние системы:
- Объект: ____________
- Степень засорения: ____________ (полное/частичное)
- Наличие повреждений: ____________ (да/нет; если да, опишите)
Принятые меры:
- Оперативные действия:
- Уведомление аварийной службы: ____________ (время и кто уведомил)
- Принятие мер по устранению пролива: ____________ (описание действий)
- Ремонтные работы:
- Начало работ: ____________ (дата и время)
- Завершение работ: ____________ (дата и время)
- Выполненные работы: ____________ (что конкретно было сделано)
- Оборудование и материалы:
- Использованные инструменты: ____________
- Затраченные материалы: ____________
Заключение:
На момент составления акта, все работы по устранению пролива выполнены, система наружной канализации функционирует в нормальном режиме.Подписи:
Ответственное лицо: ____________ (ФИО, подпись)Представитель местной администрации: ____________ (ФИО, подпись)
Другие участники: ____________ (ФИО, подписи)
Примечание:
Акт составляется в двух экземплярах, один из которых остается в организации, второй передается в местные органы власти.