Как оформить, акт отбора проб асфальтобетона образец?
Акт отбора проб асфальтобетона
г. [Наименование города]
Дата: [Число, месяц, год]
Место отбора проб:
[Указать конкретное место и участок дороги, откуда отбираются пробы, например: "участок дороги по адресу ул. Ленина, дом 10, ремонтируемый участок автомобильной дороги."]
Цель отбора проб:
Отбор проб асфальтобетонного покрытия для лабораторного анализа с целью определения его соответствия требованиям технической документации (ГОСТ, СНиП и др.).
1. Состав комиссии:
В состав комиссии для отбора проб асфальтобетона вошли:- Председатель комиссии:
[ФИО, должность, организация]
- Члены комиссии:
- [ФИО, должность, организация]
- [ФИО, должность, организация]
- [ФИО, должность, организация]
2. Характеристики покрытия:
- Тип покрытия: Асфальтобетон
- Марка асфальтобетона: [Указать марку]
- Дата укладки покрытия: [Число, месяц, год]
- Температура воздуха на момент отбора проб: [°С]
- Температура поверхности покрытия: [°С]
3. Процесс отбора проб:
Проба асфальтобетона отбиралась в присутствии членов комиссии с соблюдением требований ГОСТ [указать номер ГОСТ].Пробу отобрали с использованием следующих инструментов и оборудования:
- [Указать используемое оборудование, например, керноотборник, металлический щуп, шпатели и др.]
- Участок 1: [Указать размер площади и место, например, "правая полоса дороги, 100 м от начала участка"]
- Участок 2: [Указать аналогичную информацию для других участков, если таковые имеются]
Всего было отобрано [количество] проб. Каждая проба была упакована в герметичный контейнер, пронумерована и опечатана для передачи в лабораторию.
4. Способ хранения и транспортировки проб:
Отобранные пробы асфальтобетона были упакованы в герметичные контейнеры, обеспечивающие защиту от воздействия внешней среды (влага, пыль). Пробы были подписаны и пронумерованы. Контейнеры транспортировались в условиях, предотвращающих деформацию образцов и изменение их физических свойств.5. Направление проб на анализ:
Отобранные пробы направлены в лабораторию [название лаборатории], расположенную по адресу [адрес лаборатории], для проведения следующих анализов:- Определение плотности
- Определение пористости
- Определение прочности при сжатии
- Прочие анализы в соответствии с ГОСТ [указать номер ГОСТ]
6. Заключение комиссии:
Комиссия подтверждает, что отбор проб асфальтобетонного покрытия проведен в соответствии с требованиями нормативной документации и условиями технического задания.Приложение:
Фотоматериалы с мест отбора проб.
Подписи членов комиссии:
- _______________ /[ФИО]
- _______________ /[ФИО]
- _______________ /[ФИО]