Как оформить, акт опломбирования помещения образец?
Акт опломбирования помещения
Город (населенный пункт): __________Дата: "" __________ 20 г.
Акт №: __________
1. Общие сведения
1.1. Наименование организации: _______________________________1.2. Адрес организации: ______________________________________
1.3. Наименование помещения: __________________________________
1.4. Адрес помещения: ________________________________________
1.5. Ответственное лицо (ФИО, должность): _______________________
2. Описание помещения
2.1. Цель опломбирования: _____________________________________2.2. Площадь помещения: ____________ кв. м.
2.3. Описание состояния помещения:
- Стены: ___________________________
- Пол: _____________________________
- Потолок: _________________________
- Наличие окон/дверей: _______________
3. Пломбирование
3.1. Дата и время опломбирования: "" __________ 20 г., ________ часов3.2. Количество использованных пломб: __________
3.3. Описание пломб:
- Номер пломбы: ____________
- Материал: ________________
- Цвет: ___________________
4. Условия хранения
4.1. Условия хранения пломбируемого помещения:- Температурный режим: ____________
- Влажность: ________________________
- Дополнительные условия: ____________
5. Подписи сторон
5.1. Ответственное лицо от организации:ФИО: ________________________
Подпись: ____________________
5.2. Представитель (должность, ФИО):
ФИО: ________________________
Подпись: ____________________
5.3. Свидетель (при необходимости):
ФИО: ________________________
Подпись: ____________________
Примечания
- Настоящий акт составлен в двух экземплярах, один из которых остается у организации, другой — у ответственного лица.
- Акт вступает в силу с момента его подписания обеими сторонами.
Дополнительные сведения (по необходимости):
- Список лиц, присутствовавших при опломбировании:
- Примечания о возможных нарушениях, обнаруженных при опломбировании: