Как создать, акт об оказании стоматологических услуг образец?
Акт об оказании стоматологических услуг
Город [название города]
Дата: [дата]
Мы, нижеподписавшиеся:
- [Ф.И.О. пациента], паспорт: [серия и номер паспорта], выдан: [кем выдан], дата выдачи: [дата], зарегистрированный по адресу: [адрес] (далее - "Пациент")
- [Ф.И.О. стоматолога], врач-стоматолог, лицензия: [номер лицензии], зарегистрированный по адресу: [адрес стоматологической клиники] (далее - "Исполнитель")
1. Предмет акта
Исполнитель оказывает Пациенту стоматологические услуги, в соответствии с согласованным планом лечения.2. Перечень оказанных услуг
Оказываемые услуги включают, но не ограничиваются следующими:- Консультация стоматолога
- Рентгенография зубов
- Пломбирование зуба (тип пломбы: [тип])
- Лечение кариеса (зуб: [номер зуба])
- Чистка зубов (профессиональная гигиеническая чистка)
- Прочие услуги: [указать дополнительные услуги, если есть]
3. Сроки оказания услуг
Услуги были оказаны в период с [дата начала] по [дата окончания].4. Стоимость услуг
Общая стоимость оказанных услуг составляет [сумма цифрами и прописью] рублей. Оплата произведена [указать способ оплаты: наличными, картой и т.д.].5. Права и обязанности сторон
- Исполнитель обязуется:
- Оказать услуги качественно и в срок.
- Обеспечить Пациенту необходимую информацию о ходе лечения.
- Пациент обязуется:
- Своевременно оплатить услуги.
- Следовать рекомендациям врача по уходу за зубами и полостью рта.
6. Претензии
Стороны подтверждают, что претензий по качеству оказанных услуг не имеют.7. Заключительные положения
Настоящий акт составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон. Оба экземпляра имеют равную юридическую силу.Подписи сторон:
[Ф.И.О. пациента](Пациент)
[Ф.И.О. стоматолога]
(Исполнитель)
Примечание: Акт может быть дополнен печатью клиники и другими необходимыми реквизитами.