Акт о повреждении кабельной линии образец скачать

Как создать, акт о повреждении кабельной линии образец?​

Акт о повреждении кабельной линии

Акт № ____

город (населённый пункт): __________

Дата: __________

Составлен:

1. Комиссия:

• ФИО, должность (председатель)
• ФИО, должность (член комиссии)
• ФИО, должность (член комиссии)

2. Место повреждения:

• Адрес: ___________________________________
• Координаты (если применимо): ____________

3. Описание события:

___ числа ____ месяца ____ года в _____ часов _____ минут было зафиксировано повреждение кабельной линии. Повреждение произошло в результате (указать причину: например, строительные работы, природные явления, несанкционированные действия и т.д.).

4. Объекты, задействованные в инциденте:

• Название кабельной линии: ___________________
• Поставщик/эксплуатирующая организация: ______________
• Номер линии/марка: _______________________________

5. Характер повреждения:

• Описание повреждения: (например, разрыв кабеля, повреждение изоляции и т.д.)
• Размеры поврежденной зоны: __________________
• Другие выявленные дефекты: ___________________

6. Влияние на работу:

• Пояснить, как повреждение сказалось на функционировании объектов (например, отключение электроэнергии, потеря связи и т.д.):

7. Принятые меры:

• Сразу после обнаружения повреждения были предприняты следующие действия:
  1. Уведомление ответственных лиц (ФИО, должность)
  2. Остановка работ (если необходимо)
  3. Обеспечение безопасности на месте происшествия
  4. Принятие мер для временного устранения последствий (если применимо)

8. Заключение:

На основании вышеизложенного, комиссия пришла к выводу о необходимости проведения (ремонтных работ, замены оборудования и т.д.) с целью устранения повреждения кабельной линии.

Подписи членов комиссии:

1. ___________________ (ФИО, должность)
2. ___________________ (ФИО, должность)
3. ___________________ (ФИО, должность)

Копии акта направлены:

• (указать организации, службы, ответственных лиц и т.д.)

Приложения:

• (фото повреждения, схемы, дополнительные документы и т.д.)

Акт составлен в трех экземплярах:

1. Для комиссии
2. Для эксплуатирующей организации
3. Для (указать нужное)

(место для печати)

СКАЧАТЬ​