Как оформить, акт консервации скважины на воду образец?
Акт консервации скважины на воду
Город/Населенный пункт: __________________
Дата составления акта: "" __________ 20 г.
Номер акта: __________
1. Общая информация:
- Наименование организации: __________________________________
- Адрес организации: _______________________________________
- Телефон/контактное лицо: ________________________________
- Номер скважины: ______________________
- Местоположение скважины: ______________________________
- Глубина скважины: __________ м
- Дата ввода в эксплуатацию: "" __________ 20 г.
- Дата последнего обследования: "" __________ 20 г.
- Причина консервации: ___________________________________
- Объем воды: __________ м³/сут.
- Качество воды: ________________________________________
- Состояние обсадки: _____________________________________
- Наличие оборудования: __________________________________
- Другие замечания: _______________________________________
- Дата начала консервации: "" __________ 20 г.
- Методы консервации:
- Удаление воды: __________ м³
- Применение инертных материалов: _________________________
- Закупорка устья: ________________________________________
- Организация, осуществляющая консервацию: __________________
- Ответственное лицо: _____________________________________
- Контактные данные ответственного лица: __________________
Скважина ________________ полностью законсервирована в соответствии с установленными нормами и правилами. Данный акт составлен в двух экземплярах, один из которых остается в организации, а второй передается для учета в контролирующий орган.
Подписи сторон:
Ответственное лицо от организации:
(Ф.И.О., должность)
Представитель контролирующего органа:
(Ф.И.О., должность)
МП (если необходимо)
Примечания:
Этот образец акта консервации скважины на воду можно адаптировать в зависимости от специфики вашей организации и местного законодательства.